様式第３号(第３条第１項関係)
館外貸出許可申請書

　　年　　月　　日

　　柏原市立歴史資料館館長　様

申　請　者　　	住所　　　　　　　　　

氏名
	
電話　　

　次のとおり許可されたく申請します。	
利用目的	　	
貸出期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
利用場所	　	
利用方法	　	
貸出資料	計　　　　　点	
輸送方法	　	
取扱責任者	　	
その他参考資料