様式第１号(第２条第１項関係)
撮影等許可申請書

　　年　　月　　日

　　柏原市立歴史資料館館長　様

申　請　者	住所　　　　　　　　　

氏名
	
電話　　

　次のとおり許可されたく申請します。	
利用者	住所	
	氏名	
利用目的	　	
利用形態	撮影(写真・映画・テレビ)・模写・模造
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用期間及び日時	　　　　年　　月　　日
午前・午後　　時　　分	から	　　　　年　　月　　日
午前・午後　　時　　分	まで	
利用資料	　	
その他参考資料