様式第５号(第４条第１項関係)

撮影等の料金免除申請書
　　年　　月　　日
　柏原市教育委員会　教育長　様
　住所　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　 　　 

電話　　　　　　　　　　　

次のとおり撮影等の料金を免除されるよう申請します。
	
利   用　 日  時	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
利用目的	　	
利用形態	撮影(写真・映画・テレビ)・模写・模造
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
免除を必要とする理由