設計者の資格に関する調書	
１	設計者の氏名
及び生年月日	
年　　月　　日　生	

	
２	住　　　所			
３	都市計画法施行規則
第１９条該当号	第１号（イ・ロ・ハ・ニ・ホ・ヘ・ト・チ）・第２号		
４	勤務先の所在地
及び名称	
（電話番号　　　　　　　　　）		
５	最終学歴	年　　月　　日　　卒業・中退
学校名　　　　　　　　　　学科名　　　　　　　　　修学年数		
６
資格
免許等	名　称	一級建築士	技術士	その他		
	登録番号等	第　　　　　号	（　　　　）部門
第　　　　　　号			
	取得年月日	　　　年　月　日	　　　年　月　日			
７
宅地開発に関する実務の経験	会社名又は工事名及び実務の内容	実務に従事した期間	期間合計		
		　　年　　月から
　　年　　月まで（　年　　月）	　　年　月		
		　　年　　月から
　　年　　月まで（　年　　月）			
		　　年　　月から
　　年　　月まで（　年　　月）			
		　　年　　月から
　　年　　月まで（　年　　月）		
８
２０ｈａ以上の開発行為に関する工事の設計の経験	事業主名及び
工事の名称	場　　所	面　積	時　期	職務の内容		
			　　 ha

				
備　考			
※	判定
適・不適	上記のとおり相違ありません。　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
設計者氏名　　　　　　　　　　　　　		
備考
１　※欄は、記入しないこと。
２　「３」の欄及び「５」の欄は、該当事項を○印で囲むこと。
３　この調書は、開発区域の面積が１ｈａ以上の場合に必要です。
４　「８」の欄は、開発区域の面積が２０ｈａ以上の場合のみ記入すること。	
様式第２号（第４条第２項関係）