様式第３号（第５条関係）
事　業　計　画　書

１　整備法人の概要(設置主体と運営主体が異なる場合は、運営主体を括弧書で記入)
　(1)　事業者名　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 
　(2)　所在地　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　
　(3)　理事・幹事の状況　 　理事　　人、幹事　　　人
　(4)　評議委員　　　　　 　　　　　人
２　施設整備の計画
　(1)　施設の種別・名称　 　　　　　　　　　　　　
　(2)　建設地　　　　　　 　　　　　　　　　　　　
(3)　事業の目的及び効果

　(4)　敷地面積　　 　　　　 m 2 　敷地の所有関係(自己所有・自己所有及び借地・借地)
　(5)　建築面積　　 　　　　 m 2 
(6)　延床面積　　 　　　　 m 2
　(7)　定員　　　　 　　　　 人
３　整備費内訳
　(1)　事業費
　　ア　主体工事費
　　イ　工事事務費(設計管理等)費
　　ウ　計
　(2)　財源内訳
　　ア　市補助金
　　イ　福祉医療機構借入金
　　ウ　自己資金
　　エ　寄付金
　　オ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　カ　計
４　施工計画
　施設整備工事
　　ア　契約年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　工期(始)　　　　　　　　年　　月　　日～(終)　　　年　　月　　日
　　ウ　補助事業完了予定日　　　年　　月　　日
５　その他