様式第１号（第５条関係）
交　付　申　請　書

年　　　月　　　日　
　柏 原 市 長　様

　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）所在地　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　柏原市地域介護・福祉空間整備補助金の交付について、柏原市補助金交付規則及び柏原市地域介護・福祉空間整備補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
　
記

１　補助金申請額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1) 施設の種類及び申請額内訳表
　(2) 事業計画書
　(3) 歳入歳出予算書（整備事業費確認表）