公開日 2025年3月7日
○手続き一覧
1 指定申請（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）
（1）指定申請について
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業の事業を始めるにあたっては、建物が設備基準に適合しているかを確認する事前協議が必要となります。事業を行う予定の建物の改修・新築等をされる前に、必要書類を作成のうえ、事前協議を行ってください。
事前協議後は、人員・設備基準を満たしていることを確認し、受付期間中に必要書類を作成のうえ、申請してください。
また、平成30年4月1日以降の申請受理分については、手数料が必要となります。詳細は、介護保険指定居宅サービス事業者等の指定・更新に係る手数料の徴収についてをご確認ください。
＜新規指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について＞
新規指定申請時に下記の確認票を提出してください。社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票
（参考）各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について（協力依頼）（平成29年4月25日厚生労働省4課長通知）
（2）事前協議にかかる様式
- 協議様式１－２ 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業事前協議書
- 協議様式２－２－１ 短期入所生活介護施設整備チェックリスト（ユニット型以外）
- 協議様式２－２－２ 短期入所生活介護施設整備チェックリスト（ユニット型）
（3）指定申請にかかる様式
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定申請に必要な書類一覧
- 様式第一号（一） 指定（許可）申請書
- 付表第一号（八） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型）
- 付表第一号（九） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
- 付表第一号（十） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）
- 標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式４ 設備・備品等一覧表
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 実務経験証明書（機能訓練指導員）
- 様式第１９号 老人居宅生活支援事業開始届
- 様式第２２号 老人デイサービスセンター等設置届
- 標準様式６ 誓約書
（3）介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式
- 別紙２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 別紙１－１－２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・居宅介護支援）[XLSX：98.2KB]
- 別紙１－２－２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）[XLSX：56.4KB]
- 別紙２１ 生活相談員配置等加算に係る届出書
- 別紙２５ 看護体制加算に係る届出書
- 別紙２６ 医療連携強化加算に係る届出書
- 別紙２７ テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
- 別紙１１ 口腔連携強化加算に関する届出書
- 別紙１２－２ 認知症専門ケア加算に係る届出書
- 別紙１４－４ サービス提供体制強化加算に関する届出書
- （別紙）指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
※介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する場合は、介護職員処遇改善加算等の算定についてのページをご覧ください。
※割引を設定する場合は、割引率を設定する場合の留意事項及び記載例をご覧ください。
※LIFEの登録を「あり」で届け出る場合は、令和３年度制度改正・報酬改定に関する資料についてのページをご覧ください。
（4）参考資料
2 変更届（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）
（1）指定内容変更の届出について
サービス情報の変更届については、事業所単位での届出となります。例えば、同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所があり、それぞれ移転するような変更が生じた場合、それぞれの事業所から届出が必要となります。
届出方法が来庁となっている場合は、事前に電話で日時をご予約のうえ、持参してください。
また、届出方法が郵送の場合でも、ある事柄が原因で、来庁と郵送の二つの変更届出が必要となる場合には、来庁して一括で届出てください。（例：事業所移転に伴う管理者の変更等)
なお、届出方法が郵送となっている場合であっても、届出に不備な点等がある場合、来庁していただき直接お聞きする場合があります。また、届出方法は郵送となっている届出については、窓口に持参していただいても結構です。
（2）変更届が必要な事項
変更届が必要な事項や提出方法、必要書類等は、下記一覧でご確認ください。
- 変更届提出書類一覧（介護給付費以外）…届出の期限は変更日から10日以内
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出の提出書類一覧…新たに加算を算定する場合は、届出を受理した日が属する月の翌月（届出を受理した日が月の初日である場合は当該月）から算定できます。
※法人情報に変更があった場合や柏原市外への事業所の移転等の場合は、通常の変更届と異なる手続きとなる場合がありますので、下記のページをご確認ください。
（3）変更届に係る様式
○介護給付費以外
- 変更届連絡票
- 様式第一号（五） 変更届出書
- 付表第一号（八） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の 指定に係る記載事項（単独型）
- 付表第一号（九） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の 指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
- 標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式５ 設備・備品等一覧表
- 参考様式９－４ 誓約書
○介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表及び関係様式
- 変更届連絡票
- 別紙２ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 別紙１－１－２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・居宅介護支援）[XLSX：98.2KB]
- 別紙１－２－２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）[XLSX：56.4KB]
- 加算様式１０－２ 誓約書（加算変更用）
- 標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 別紙２１ 生活相談員配置等加算に係る届出書
- 別紙２５ 看護体制加算に係る届出書
- 別紙２６ 医療連携強化加算に係る届出書
- 別紙２７ テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
- 別紙１１ 口腔連携強化加算に関する届出書
- 別紙１２ 認知症専門ケア加算に係る届出書
- 別紙１４－４ サービス提供体制強化加算に関する届出書
- （別紙）指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
※介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算を算定する場合は、介護職員処遇改善加算等の算定についてのページをご覧ください。
※割引を設定する場合は、割引率を設定する場合の留意事項及び記載例をご覧ください。
※LIFEの登録を「あり」で届け出る場合は、令和３年度制度改正・報酬改定に関する資料についてのページをご覧ください。
（4）参考資料
3 更新申請（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）
（1）更新申請について
平成18年4月の介護保険法の改正により、介護サービスの質を確保するため、事業者が指定基準を遵守しているかを定期的に確認するため、指定の更新制度が導入されています。介護保険の指定事業者として事業を実施するためには、一定期間（6年間）毎に指定の更新を受けなければ、指定の効力を失い、介護報酬の請求ができなくなりますので、ご留意ください。
なお、更新時に同一事業所で実施するサービスの指定有効期間を統一することが可能です。詳細は、指定有効期間の統一についてをご確認ください。
また、平成30年4月1日以降の申請受理分については、手数料が必要となります。詳細は、介護保険指定居宅サービス事業者等の指定・更新に係る手数料の徴収についてをご確認ください。
（2）更新申請に係る様式
- 更新申請に係る添付書類一覧
- 様式第一号（二） 指定（許可）更新申請書
- 付表第一号（八） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の 指定に係る記載事項（単独型）
- 付表第一号（九） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の 指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
- 付表第一号（十） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の 指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）
- 標準様式１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 標準様式３ 平面図
- 標準様式４ 設備・備品等一覧表
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
- 別紙１－１－２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・居宅介護支援）[XLSX：98.2KB]
- 別紙１－２－２ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）[XLSX：56.4KB]
- 参考様式９ 誓約書
- 指定有効期間内に指定有効期間を合わせるために指定を更新する申出書