【障害福祉サービス事業者等】令和3年4月1日付け加算届出様式

体制等状況一覧表を記載する際の留意事項

　本ページに掲載している体制等状況一覧表を作成する際は、以下の変更項目表を必ず確認し、必要な項目を記載してください。

令和3年度報酬改定に係る体制等状況一覧表変更項目表

障害福祉サービス等事業所

1. 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書
2. サービスごとの体制等状況一覧表 ※変更がある項目のみ記入してください。
   介給1   居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護・重度障害者等包括支援
   介給3   生活介護
   介給4   短期入所
   介給6   施設入所支援
   介給12 就労継続支援A型
   介給13 就労継続支援B型
   介給14 共同生活援助
3. 誓約書(令和3年4月1日加算届用)
4. 加算届連絡票 ※返送が必要な場合のみ提出してください。
5. 返信用封筒(切手貼付のうえ、返送先及び、どの事業所分かを記入したもの。) ※郵送で加算届受付票の返送が必要な場合のみ提出してください。

相談支援事業所

1. 計画相談支援費・障害児相談支援費算定に係る体制等に関する届出書
2. サービスごとの体制等状況一覧表 ※変更がある項目のみ記入してください。
   介給15 計画相談支援費の算定に係る体制等状況一覧表
   介給16 障害児相談支援費の算定に係る体制等状況一覧表
3. 計画相談支援 誓約書(令和3年4月1日加算届用)　/　障害児相談支援 誓約書(令和3年4月1日加算届用)
4. 加算届連絡票 ※返送が必要な場合のみ提出してください。
5. 返信用封筒(切手貼付のうえ、返送先及び、どの事業所分かを記入したもの。) ※郵送で加算届受付票の返送が必要な場合のみ提出してください。