柏原市外で高齢者の定期予防接種を希望される方

概要

　高齢者の定期接種（インフルエンザ・新型コロナウイルス・高齢者肺炎球菌・帯状疱疹）は、柏原市内の実施医療機関で行うことを原則としていますが、入院中または施設の入所などの理由で柏原市外での接種を希望する場合、柏原市が発行する「予防接種実施依頼書」（以下、「依頼書」という。）が必要となります。
　この依頼書は、柏原市外の医療機関（柏原市と委託契約していない医療機関）で予防接種を受ける際、その実施責任が柏原市長にあることを明確にする書類です。万が一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合には、柏原市が救済のための措置を講じます。
　市内の委託医療機関以外で予防接種を希望される方に対し、申請により予防接種に要した費用のうち柏原市の定める金額を上限として、払い戻しを受けること（以下、「償還払い」という。）ができます。

※予防接種を受ける前に柏原市健康づくり課へご連絡ください。（☎072-920-7381）

※大阪府内における施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム及び老人保健施設）は予防接種を行った市区町村が接種費用を負担する制度がありますので、予防接種被害救済制度に伴う依頼書の発行のみとなります。

 

1.依頼書の発行申請する前に行うこと

1）依頼書発行の申請前に、接種を実施する市区町村の予防接種担当部署に、以下の3点を確認する

• 他市区町村に住民登録がある人でも接種可能か
• 希望するワクチンを接種可能か
• 依頼書の宛名は、市区町村長宛または医療機関長宛のどちらか

 

2）医療機関へ確認する

　申込みの際には接種を実施する医療機関名が必要ですので、希望する予防接種が実施可能であるかを医療機関へご確認ください。

 

3）高齢者肺炎球菌ワクチンを受ける場合

　高齢者球菌予防接種を受ける場合、下記のページで対象者を確認の上、はがきや受診券がない方は受診券交付申請を行ってください。

「高齢者肺炎球菌ワクチンについて」

 

2.依頼書の発行から接種までの手続き

1）いずれかの方法で依頼書の交付申請する

1．柏原市役所健康づくり課の窓口で申請（申請書は窓口にも設置しております）

2．下記の申請様式を印刷し、記入の上健康づくり課へ郵送
　　110円切手を必ず同封してください。

※窓口以外の手続きの場合、依頼書の交付は申請書が健康づくり課に届いてから２週間程度となります。申請書に不備があった場合、発行手続きに時間を要することになりますので、必ず記入例をご確認ください。

[インフル・コロナ様式]
【1名用】インフル・コロナ予防接種実施依頼書交付申請書

記入例【1名用】インフル・コロナ予防接種実施依頼書交付申請書

【連名用】インフル・コロナ予防接種実施依頼書交付申請書

記入例【連名用】インフル・コロナ予防接種実施依頼書交付申請書

 

［高齢者肺炎球菌・帯状疱疹様式］

【1名用】高齢者肺炎球菌・帯状疱疹予防接種実施依頼書交付申請書

記入例【1名用】高齢者肺炎球菌・帯状疱疹予防接種実施依頼書交付申請書

【連名用】高齢者肺炎球菌・帯状疱疹予防接種実施交付申請書

記入例【連名用】高齢者肺炎球菌・帯状疱疹予防接種実施交付申請書

 

3．下記の「予防接種実施依頼書交付申請フォーム」から申請

[個人情報の取り扱いについて]
　本市の申請サイトでは、市外での予防接種実施依頼書交付申請業務とその他本事業に付帯する事業の実施を目的として、個人情報を取り扱います。入力いただいた個人情報は、柏原市の個人情報保護条例に基づき適切に管理いたします。

同意します。

インフル・コロナ予防接種実施依頼書交付申請フォーム（1名用）

インフル・コロナ予防接種実施依頼書交付申請フォーム（連名用）

高齢肺炎・帯状疱疹予防接種実施依頼書交付申請フォーム（1名用）

高齢肺炎・帯状疱疹予防接種実施依頼書交付申請フォーム（連名用）

 

2）柏原市からお渡し（郵送）する「柏原市予防接種実施依頼書」「予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」を受け取り、柏原市外医療機関にて予防接種を受ける

　[接種時に必要なもの]

• 予防接種実施依頼書
• 本人確認書類
• 予防接種費用

※予防接種費用については接種医療機関へお問い合わせください

 

3）予防接種後自費で支払い、領収書（予防接種名と接種日が記載されたもの）、予診票をもらう

　接種後、予防接種費用（問診の結果、予防接種を受けられなかった場合の費用を含む）を支払い、医療機関の領収書（予防接種の種類、接種日が記載されたもの等）と予診票の原本又はコピーを受け取ってください。

 

3.償還払いの手続き

1）予防接種実施依頼書と一緒にお渡し（郵送）した「予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」を記入し、以下の書類と共に窓口または郵送にて健康づくり課に提出する　

　申請に必要なもの

• 「予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」
• 医療機関の領収書（予防接種の種類、接種日が記載されたもの等）
• 予診票の原本、又はコピー
• 振込先金融機関の通帳又はカードの写し
• 印鑑（窓口で申請する場合のみ）
• 水色、又は白色のはがき（インフル・コロナのはがき送付対象者のみ）
• 市が発行した助成はがき、又は助成券(高齢肺炎球菌のみ)
• 身体障害者手帳の氏名・生年月日・住所記載面のコピー（60歳以上65歳未満の身体障害者1級程度の方のみ）
• 生活保護受給証明書（生活保護受給世帯のみ）

 

2）接種費用の全部または一部が返金されます

　1）の申請後、柏原市から後日償還払いに関する通知書が届きます。指定口座へ、通知書に書かれている日程に振り込まれますのでご確認ください。

 

その他

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