障害福祉サービス等申請書様式

障害福祉サービス申請書様式

障害福祉サービス利用にあたって、申請書の提出が必要です。

また障害者手帳をお持ちである等の条件があります。

マイナンバーカードをお持ちの方は、必ず申請書に個人番号をご記入ください。

 

新規申請・更新申請するとき

自立支援給付（18歳以上）

1. （介護給付費　訓練等給付費　特定障害者特別給付費　地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書[PDF：177KB]
2. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書[PDF：75.2KB]
3. セルフプラン[PDF：301KB]　（セルフプラン　記入例（者）[PDF：352KB] ）

障害児通所支援（18歳未満）

1. 障害児通所給付費支給申請書券利用者負担額減額・免除等申請書[PDF：144KB]
2. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書[PDF：75.2KB]
3. セルフプラン[PDF：301KB]　（セルフプラン　記入例（児）[PDF：349KB] ）

提出する書類

・計画相談支援を利用する方は、1.と2.の書類をご提出ください。

・計画相談支援を利用しない場合（セルフプランの方）は、1.と3.の書類をご提出ください。

 

サービス内容については、下記のページをご覧ください。

自立支援給付（18歳以上）について

障害児通所支援（18歳未満）について

 

サービス内容を変更したいとき

自立支援給付（18歳以上）

1. （介護給付費等）支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書[PDF：175KB]
2. 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書[PDF：56.3KB]

障害児通所支援（18歳未満）

1. 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書[PDF：137KB]
2. 計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書[PDF：56.3KB]

提出する書類

・計画相談支援を利用しない場合（セルフプランの方）は、1.の書類のみご提出ください。

 

移動支援・日中一時支援等を使いたいとき